Психологическое консультирование по проблемам, связанным с наркоманией и алкоголизмом

Психологическое консультирование по проблемам, связанным с наркоманией и алкоголизмом

Однако, как известно, если бы изобрели средство от облысения, не было бы лысых.

Понятно, что не существует таблетки от химической зависимости, от любой другой проблемы, где для того, чтобы изменить ситуацию, человек должен взять на себя ответственность за изменения, должен хотеть измениться, должен понимать, что это зависит от него. После того, как дезинтоксикация завершена, усилия психолога-консультанта должны быть направлены на то, чтобы бывший наркоман изменил свои взгляды на мир, осознал необходимость полноценной жизни в обществе. Это очень сложный процесс. Это такая «война». Война с патологической мотивацией. Но, в первую очередь, это не война с наркотиками, а война с желанием пациента убежать, спрятаться от страха реальной жизни.

Родным и близким наркомана следует помнить, что наркотики лишь средство такого бегства. И здесь любые результаты важны.

Крайне важно, чтобы клиент начал задумываться о своей жизни, начал понимать, что за все, происходящее с ним, отвечает только он сам. Даже если видимый результат психотерапии отрицателен и алкоголик или наркоман сорвался и начал вновь употреблять наркотики, посеянное в его душе психотерапией зерно сомнения в собственном «праве колоться» обязательно «прорастет» и даст свой результат.

Главное на первом этапе лечения, чтобы в человеческой душе началась «борьба мотивов». Главное, чтобы, беря в руки шприц или даже задумываясь об этом, человек испытывал тяжкие колебания и сомнения. Если наркоман начал думать и сомневаться – это первый шаг к успеху терапии.

Главной задачей консультироваия химически зависимых клиентов является развитие опыта жизни без наркотиков и искусство сопротивления влиянию наркотической среды.

Поэтому консультироавие должно включать в себя: развитие способности к самоосознанию и уважения к себе; развитие навыков самостоятельности и ответственности, умения принимать самостоятельные решения; развитие умений бороться со стрессом без употребления лекарств и наркотиков; развитие умения распознавать форму «агитации» наркотической среды и сопротивляться ей; методы отказа, развитие способности сказать «нет»; развитие навыков борьбы с депрессией и неудачами, развитие активной личностной позиции.

Психотерапия борется не с наркотиком, а с желанием человека сбежать с его помощью от реальности. Ее задачей является фактически перевоспитание, изменение взгляда человека на мир.

Клиент должен перестать паразитировать на реальности, он должен принять ее и начать сотрудничать с миром, в котором он живет. В настоящее время уже проведены исследования, доказывающие, что после одного срока пребывания в стационаре только у 10% алкоголиков наблюдается ремиссия в течение года и только у 2–3% наркоманов, при последующей работе психолога – длительностью около 3-х месяцев – ремиссия около года наблюдается у 10–15% наркоманов, а при работе с наркозависимыми около года – у 30%. Это доказывает эффективность психотерапии и психокоррекции. Как показала практика, альтернативой долгого труда психолога является группа самопомощи, которая, как и всякая групповая работа, существенно облегчает труд психолога и психотерапевта, а в некоторых случаях делает его гораздо более эффективным, чем индивидуальная работа. Здесь имеются в виду группы самопомощи Анонимные Наркоманы ( NA ) и Анонимные Алкоголики (АА). К сожалению, в нашей стране интерес к этим группам не высок в силу их иноземного происхождения и особой специфики.

Однако имеются данные, что у подобных групп отмечен высокий терапевтический потенциал. Мы вынуждены повториться, но, к сожалению, в этих группах остаются не все, а только 11% от того числа людей, которые приходят в NA и АА. Однако, у этих 11% наблюдается качественная стойкая ремиссия. Люди, работающие по программе 12 Шагов нередко способны самостоятельно грамотно оказывать помощь и поддержку тем людям, которые попали в зависимость от ПАВ, проводить профилактические мероприятия. В последнее время многие специалисты в области медицины и других смежных наук начали понимать необходимость такой работы.

Возникают реабилитационные центры, общины, дневные стационары, полустационары, где сотрудники используют весь накопленный опыт работы, имеющийся в этой области к настоящему времени.

Продолжают проводиться исследования в области зависимостей от химически активных веществ, в области медицины, психологии, социологии, педагогики и т.д. Даже разрабатываются специальные методы и техники, которые успешно применяются в работе с лицами, страдающими от химической зависимости. Это положение обусловлено рядом проблем, которые являются общими для алкоголиков, наркоманов и членов их семей.

Данная курсовая работа состоит из введения, основной части (в которой предложен анализ типичных проблемных ситуаций, которые возникают у выздоравливающих алкоголиков и наркоманов, с формулированием запросов, консультативных гипотез, методик и примерных вопросов для проверки данных гипотез и способов оказания воздействия), заключения, библиографии, приложения. В приложение мы поместили тексты некоторых малораспространенных методик и описание одной из проведенных нами консультаций. 2. ТИПИЧНЫЕ ПРОБЛЕМНЫЕ СИТУАЦИИ а) ОДИНОЧЕСТВО Преодолев физическую зависимость от ПАВ, человек временно оказывается в одиночестве: старые знакомые – наркозависимые и общение с ними на первых порах чревато срывом, возвратом к старому образу жизни, однако и новых знакомых пока тоже нет. Когда наркоман прекращает прием вещества и приходит в себя, то неожиданно для него выясняется, что он остался один. В подобной ситуации и члены семьи иногда не являются подмогой, а даже наоборот, поскольку химическая зависимость – это семейная болезнь, то иногда процесс выздоровления у членов семьи проходит неравномерно, и иногда члены семьи выздоравливают медленнее, провоцируют срывы у химически зависимых, отказываются понимать суть этой болезни, считают, что все уже позади, и начинают вести образ жизни, который и был в семье до начала лечения. Таким образом, химически зависимым приходится заново налаживать социальные контакты, менять образ жизни, привычки, приобретать новые интересы и увлечения, заниматься поиском работы. В ряде случаев ситуацию усложняют и болезни, сопутствующие химической зависимости (вич-инфекция, гепатиты, личностные изменения). Характер запроса со стороны клиента Я чувствую себя одиноким Мои знакомые меня избегают Формулирование запроса в виде психологической проблемы Консультативные гипотезы Клиент оказался в новых непривычных условиях и не знает, как себя вести в них Отсутствие необходимой поддержки со стороны близких Отсутствие трезвых друзей Клиент получает выгоду от своего положения одиночки Вопросы и методики для проверки консультативных гипотез Schmid and Shermat (1983) Что вы делаете, для того, чтобы не быть один? Как вы справляетесь с данной ситуацией? А с кем вы общаетесь? У вас есть трезвый круг общения? Опросник на определение одиночества Способы оказания воздействия Консультант вырабатывает совместно с клиентом стратегию знакомства с новыми людьми, помогает выбрать тех людей, с которыми может и хочет общаться клиент и вырабатывает тактику и стратегию поведения с ними. С клиентом также можно обсудить проблему одиночества с экзистенциальных позиций психологического консультирования, поговорить о том, что значит одиночество, что это такое.

Объяснить, что все люди по-своему одиноки, особенно в ситуации экзистенциального кризиса.

Возможна также проработка личностных проблем клиента, если позиция одиночества несет для него вторичную выгоду. b ) ПРОБЛЕМА ОТКАЗА ОТ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПАВ Наркозависимым и алкоголикам часто приходится попадать в ситуации, когда им предлагают попробовать ПАВ. Здесь можно говорить об особой специфике этого у алкоголиков и наркоманов.

Алкоголики часто сталкиваются с этими проблемами на работе, в семье, когда алкоголики вынуждены присутствовать при распитии спиртных напитков, подвергаться провокациям и быть постоянным объектом шуток, порой из-за этого им приходится отказываться от посещения праздников. Одной из основных причин срывов являются контакты с наркоманами. Эти контакты фактически представляют из себя непрекращающееся давление наркотической среды.

Огромное количество проблем связано с существующей с древних времен в нашей культуре органической неспособностью человека сказать «нет» в ответ на просьбы и притязания торговцев. Вся система продаж любого товара с помощью распространителей построена на этой неспособности отечественного потребителя отказать человеку, который тратит на него усилия.

Продавцы и распространители наркотиков умеют использовать эти свойства человеческой психики особенно хорошо.

Характер запроса со стороны клиента Мне трудно отказаться от употребления Мне часто предлагают употребить Формулирование запроса в виде психологической проблемы Неумение оказывать сопротивление групповому давлению Конформность Консультативные гипотезы Клиент не владеет навыками противостояния групповому давлению Клиент провоцирует ситуации употребления Вопросы и методики для проверки консультативных гипотез Как это происходит? Давайте вспомним какую-нибудь подобную ситуацию Что вы чувствовали, когда вам предлагали употребить? Что вы делаете, для того чтобы оказаться в подобной ситуации? Для диагностики установок клиента на лечение возможно использовать тест тест аддиктивных установок Мак-Маллина – Гейлхар (М G АА) Тест на определение степени ассертивности Способы оказания воздействия В этой ситуации полезно научить клиента определенным приемам, которые можно использовать для того, чтобы ответ-отказ прозвучал убедительно и не вызвал желания продолжить уговоры.

Возможна выработка определенных приемов поведения. При этом консультант может пользоваться поведенческими методами работы с клиентом. Если клиент ищет подобных ситуаций сам, то консультант может разобрать с клиентом последствия такого поведения и поговорить о действительных желаниях клиента и об ответственности за свои действия.

Консультант может использовать следующие техники при работе с клиентом в данной ситуации ролевую игру, моделирование, техники гештальттерапии (якорение, «горячий стул»), репетиция поведения, ранжирование ситуаций, вызывающих страх или высокую вероятность согласия на употребление с последующей проработкой. c ) СРЫВ ИЛИ ПРЕДСРЫВНОЕ СОСТОЯНИЕ Очень часто перед срывом алкоголик и наркоман находятся в фазе зависимости, которая называется предрецедив. Здесь появляются так называемые предвестники срыва, порой химически зависимый сам стремится создать ситуации, в которых возможен срыв. С проблемой срыва тесно связана еще одна проблема: механизмы психологической защиты. Как известно, защитные механизмы личности существуют для того, чтобы ограждать от болезненных переживаний, с которыми люди сталкиваются, когда узнают, что в чем-то несостоятельны.

Защитные механизмы напоминают определенные фильтры, через которые проходит неприятная, травмирующая информация, становясь более-менее приемлемой для сознания.

Возникая во фрустрирующих ситуациях, защитные механизмы закрепляются в психике при повторении сходных ситуаций. При химической зависимости используется множество защитных механизмов, играющих роль препятствий для выздоровления и имеющих свою специфику.

Отрицание – это ранний способ справляться с неприятностями, отказавшись принять их существование. Когда человек узнает, что действительно болен наркоманией (алкоголизмом), он пытается, как можно дольше отодвигать от себя это знание, отрицать его, как и мысли о возможных последствиях для себя. Порой наркоман или алкоголик убежден сам и убеждает окружающих, что в любой момент может остановиться, употреблять умеренно.

Иногда подобное происходит, когда человек, страдающий химической зависимостью, продолжительное время не употребляет наркотики. За период благополучия он способен забыть, что болен, способен поверить в то, что сможет употреблять умеренно.

Отрицание выражено и в других ситуациях, уже не связанных именно с признанием своего диагноза, а касающихся, скорее, признания опасности ситуаций, провоцирующих на возобновление употребления во время ремиссии. У некоторых наркоманов (алкоголиков) отрицание приобретает более тонкие формы.

Покладистый наркоман (алкоголик) периодически признается своим родным и близким, что он «ничтожество», что у него «нет силы воли», и просит помощи и понимания. Порой он обещает никогда больше не употреблять. Порой просит, чтобы его любили и понимали, несмотря на его вполне человеческие слабости.

Вытеснение – еще один механизм психологической защиты – у алкоголиков и наркоманов носит частичный характер. Они хорошо помнят, что употребляли, дозировки, частоту, и т.д., рассказывают об этом живо, часто смакуют. А травматичные последствия исчезают из памяти. Также вытесняются и поведенческие паттерны, появившиеся с началом наркотизации (алкоголизации) и ранее не присущие человеку.

Рационализация и интеллектуализация (поиск объяснений своего поведения, употребления). В целом, это многочисленные логически обоснованные и морально приемлемые ответы на вопрос: «Почему я употребляю наркотики (алкоголь)?» Часто больные оправдывают свое поведение тем, что живут среди пьющих, что другие пьют и ничего, принимаются рассуждать о том, что живут в такой стране, что эти вещества употребляются испокон веков. Так, например, от людей, употребляющих коноплю, часто можно услышать рассказы о ее безобидности, о том, что она не вызывает привыкание, а в некоторых случаях даже о ее полезности и незаменимости при некоторых болезнях.

Проекция.

Иногда человек приписывает негативное поведение, качества, побуждения и желания, которых не замечает или не хочет замечать в себе, другим людям. При помощи этого защитного механизма, носящего название проекция, происходит самооправдание, снижение чувства вины и чувства страха.

Минимизация – приуменьшение проблемы, того, что невозможно отрицать.

Приуменьшается ущерб здоровью, нанесенный употреблением, проблемы с близкими, сложности в работе, учебе.

Регрессия . Иногда, будучи измучен страхами и переживаниями по поводу своего заболевания (в начале наркотизации или алкоголизации, в предчувствии срыва, в разгар скрываемого рецидива), человек начинает рассказывать своим близким или тем, кому доверяет, о ком-то из своих знакомых, попавших в подобную ситуацию (имея в виду, конечно, свою собственную). Здесь есть значительная часть проекции, однако сам образ действий достаточно регрессивен.

Регрессия также может выражаться в попытках переложить ответственность на кого-либо другого: «Пусть жена за мной проследит, чтоб я не употреблял», «Мне нужно кодироваться, сам я не смогу», «Пусть мне вырежут центр удовольствия». Больной втайне или явно желает, чтобы о нем заботились, контролировали, сдерживали, удовлетворяли его желания.

Очевидно, однако, что, не давая ему столкнуться с последствиями употребления и начать проявлять самостоятельную активность для собственного выздоровления, близкие только укрепляют его в роли требовательного и слабого ребенка. Кроме того, в среде алкоголиков и наркоманов существует устойчивый миф о том, что на свете существуют люди, которые могут употреблять наркотик или алкоголь время от времени, не попадая при этом в «систему» (в зависимость). Этот миф за долгие годы не смогли победить ни врачи, ни книги, ни фильмы… Большая часть наркоманов приходят в клиники и в реабилитационные программы не для того, чтобы прекратить употребление наркотика. Они приходят к нам с тайной мыслью научиться употреблять редко, без зависимости. Не зависимо ни от чего, большинство наших пациентов считает, хотя и не признается в этом, что «употреблять героин нельзя, но разочек можно…» Этот миф поддерживают и развивают наркоторговцы всего мира.

Разочек – их главный аргумент для уговоров тех, кто пытается прекратить принимать наркотики.

Причем системе пропаганды наркоторговцев, практически, никто не противостоит. Мысль о «разочке» является одной из главных причин рецидива после лечения.

Характер запроса со стороны клиента Мне очень плохо, я чувствую, что скоро запью (уколюсь) У меня появилась сильная тяга Мне начали сниться алкогольные (наркоманские) сны Я чувствую себя виноватым после срыва Формулирование запроса в виде психологической проблемы Предрецедив Эмоциональные проблемы после срыва Социальные проблемы после срыва Консультативные гипотезы Предрецедив Эмоциональные проблемы после срыва Социальные проблемы после срыва Вопросы и методики для проверки консультативных гипотез Для выявления преобладающих механизмов психологической защиты можно использовать метод наблюдения, а также используется опросник Плутчика-Келлермана-Конте для определения преобладающих типов защитных механизмов личности и их напряженности: вытеснение, регрессия, замещение, отрицание, проекция, компенсация, гиперкомпенсация, рационализация. Для диагностики установок клиента на лечение возможно использовать тест тест аддиктивных установок Мак-Маллана – Гейлхар (М G АА) Зачем вам нужен очередной срыв? Какую выгоду получите вы от срыва? Могло ли этого не произойити? Способы оказания воздействия Работа психолога, психотерапевта заключается в этом случае в том, чтобы показать больному ошибочность его суждений, дать возможность увидеть реальное положение вещей, по возможности, скорректировать поведение больного и, что также важно, помочь больному изменить что-то в себе, способствуя его личностному росту.

Психолог-консультант здесь может проработать тему «Предвестники срыва», рассказать о фазах развития зависимостей, помочь определить ситуации, которые могут спровоцировать употребление ПАВ, проанализировать опыт предыдущих срывов, проанализировать установки и убеждения клиента, существующие в его сознании мифы. Так, в данном случае может использоваться метод десенситизации, который заключается в том, что психолог-консультант просит клиента проранжировать все ситуации, которые могут спровоцировать употребление, по полученным данным составляется программа работы.

Консультант может рассказать клиенту о практических приемах сохранения трезвости. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ, КОТОРЫЕ ПОЛЕЗНЫ В ПЕРВЫЕ НЕДЕЛИ ТРЕЗВОСТИ Сознательно выберите питательную диету и питайтесь регулярно. Ешьте сладкое. Если вы любите, но стремитесь перейти на морковь, фрукты. В сочетании с регулярными физическими упражнениями, соответствующими состоянию вашего здоровья (даже просто прогулки несколько раз в неделю) хорошее питание будет способствовать просветлению в голове, одновременно укрепляя ваше здоровье.

Ведите календарь вашей трезвости.

Яркими цветами отмечайте даты (вехи), зачеркивайте дни или обводите в кружочек каждый трезво прожитый день. Если по веским причинам нужно идти на пирушку, помните, что всегда там есть выбор безалкогольных напитков, соков.

Перекройте проблему тут же, сразу по прибытию взяв в руку бокал с безалкогольным напитком.

Обычно само наличие бокала предупреждает возникающие вопросы. Если все-таки кто-то действительно настаивает на выпивке, попробуйте варианты типа: «Мне уже хватит», «Попозже», «Не сегодня». Помните, что вы не участник компании борьбы за трезвость, вы храните трезвость исключительно для себя. Не лезьте на минное поле. Если не хотите подорваться.

Избегайте мест, которые связаны у вас с выпивкой в прошлом. Если вы выпивали дома, избавьтесь от запасов. Если вы не можете избавиться от наличия алкоголя у вас дома, уйдите из дома, если возникнет соблазн.

Сходите в библиотеку, на собрание АА, в гости, прополите сад, подметите дорожки – все, что угодно, но уйдите от соблазна. Если все вышеперечисленное не помогает, поспите. Вы не можете одновременно спать и выпивать.

Выпишете все на бумаге.

Ведите дневник в толстой общей тетради.

Процесс изложения на бумаге помогает привести в порядок мысли и чувства, заполняя одновременно ваше время. Храня ваши записи в одном месте, вам легче отметить прогресс.

Превратите коробку от туфель в коробку, куда вы складываете все ваши беспокойства. Когда вы мучаетесь от чего-то такого, что вы не в силах решить напишите это на листочке бумаги, опустите листочек в коробку и забудьте о беспокойстве.

Пообещайте себе, что вы позже достанете этот листок и уберите коробку с глаз долой. Когда же вы в самом деле позже откроете коробку и возьмете в руки тот лист бумаги, вы будете удивлены, как мало осталось в памяти тех проблем, которые вы там описали. Если у вас существуют трудности с тем, чтобы доводить дела до конца, составьте список дел, которые вам необходимо закончить. А затем просто как робот, начинайте методично выполнять пункт за пунктом, не позволяя себе никаких отступлений. Ваш ум постепенно перестроится и избавится от сковывающих страхов.

Психолог-консультант должен научить клиента основным правилам безопасности, среди которых постулат о занятости – в минуты, когда человек занят, гораздо меньше шансов на посещение его сознания мыслей о возобновлении увлечения наркотиками.

Консультант может использовать следующие техники при работе с клиентом в данной ситуации: ролевая игра, моделирование поведения, техники гештальттерапии (якорение, «горячий стул»), репетиция поведения, ранжирование ситуаций, вызывающих страх или высокую вероятность срыва с последующей проработкой. d) ВОЗНИКНОВЕНИЕ НОВЫХ ЗАВИСИМОСТЕЙ Часто случается так, что наркоман, избавившись от одной зависимости, может пристраститься к другому наркотику или алкоголю, а в последнее время в нашей стране (даже на периферии) появился новый вид зависимости – увлечение азартными играми. Есть основания утверждать, что все зависимости имеют общие корни – патологическое развитие личности.

Появление новой зависимости связано с неразрешенными личностными проблемами, это может вызвать возврат первоначальной зависимости, срывы, полинаркомании.

Характер запроса со стороны клиента Я начал пользоваться психотропными препаратами, и у меня появилась от них зависимость Я хочу перестать употреблять спиртное, наркотики, таблетки Формулирование запроса в виде психологической проблемы Аддиктивное поведение Консультативные гипотезы Новая зависимость помогает избавиться от проблем, как от «старых» (то есть от проблем, которые были до возникновения первой зависимости), так и от «новых» (которые появились после прекращения употребления) Вопросы и методики для проверки консультативных гипотез Как вы считаете, зачем вы начали употреблять таблетки (наркотики, алкоголь)? Что мешает вам этого не делать? Что получаете вы в результате ваших действий, какую выгоду приносит вам употребление таблеток, алкоголя, наркотиков? Способы оказания воздействия Работа психолога-консультанта заключается и в просветительской работе: клиенту следует объяснить, что механизмы действия ПАВ сходны, что часто наркотические срывы происходят в состоянии алкогольного опьянения, когда в химически зависимого человеке «просыпается» больная личность, – личность наркомана, когда измененное сознание не в силах придерживаться законов логики. В этом случае психолог может рекомендовать чтение антинаркотической литературы (библиотерапия): Джек Лондон «Джон Ячменное зерно», например, написание сочинений на противонаркотические темы, противонаркотическую работу. e ) ЛИЧНОСТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ Часто злоупотребление алкоголем и наркотиками связано с низкой самооценкой и большим самолюбием (болезненное самолюбие – это один из способов защиты личности от саморазрушения), поэтому значительная часть работы психолога-консультанта должна быть направлена на выработку адекватной самооценки, Я-концепции, уровня притязаний, понижение тревожности, снижение мотивации готовности к риску, выработку уверенности в себе и т.д.

Химически зависимый человек принимает любые советы родных или старых друзей «в штыки», с раздражением и обидой. Любые слова в его адрес воспринимаются, как оскорбление чувства его достоинства и самолюбия.

Личность начинает прятаться от реальной жизни в позу обиженного всеми и никем не понятого человека. «Всеми обиженный» алкоголик или наркоман очень легко убеждает себя в том, что только наркотическая среда его понимает, что только в ней он чувствует себя человеком. Он возвращается в компанию наркоманов или алкоголиков изначально не для того, чтобы принять наркотик, а для того, чтобы пообщаться с людьми, которые «все понимают» и не давят на его самолюбие.

Характер запроса со стороны клиента Я никчемный человек, мне только и остается, что употреблять наркотики, алкоголь, таблетки. Меня никто не любит, я никому не нужен, поэтому я употребляю наркотики, алкоголь, таблетки. Я так ничего в жизни и не достиг. Я испытываю постоянную тревогу. Меня так воспитали, вот я и пью, колюсь. Меня никто не понимает.

Формулирование запроса в виде психологической проблемы Клиент хочет обрести самоценность Клиент хочет быть нужным Клиент хочет достичь в жизни определенных успехов Клиент хочет снизить уровень испытываемой тревоги Клиент хочет переложить ответственность за свое поведение на родителей Консультативные гипотезы Низкая самооценка Высокий уровень притязаний Высокая тревожность Непринятие ответственности за свои поступки Вопросы и методики для проверки консультативных гипотез Методика на определение уровня самооценки Дембо-Рубинштейн, Реана Вы действительно никому не нужны? Методика на определение уровня притязаний Гребачевского, Хоппе Вы действительно ничего в жизни не достигли? Ничего не сделали из того, что бы хотелось? Методика на определение уровня тревожности Спилбергера, самооценка психических состояний по Айзенку Вас учили пить в семье? А как это происходило? Вас поощряли к выпивке, наркотикам? Способы оказания воздействия При данных запросах психолог-консультант может работать с клиентом с помощью экзистенциальных методов консультирования, может использовать следующие техники: ролевая игра, моделирование, когнитивно-поведенческое консультирование, логотерапию Франкла и др. е) СОПУТСТВУЮЩИЕ БОЛЕЗНИ Часто зависимостям от ПАВ сопутствуют различные соматические заболевания: цирроз печени, язвенная болезнь желудка, вич-инфекция, гепатиты и многие другие. Эти заболевания, как известно, отличаются неблагоприятным прогнозом, осложнениями, психическими проблемами, душевными страданиями. Так, по данным Рязанского областного наркологического диспансера, те пациенты, страдающие химической зависимостью, у которых обнаружены вич-инфекция, отличаются особым протеканием заболевания и выздоровлеия.

Узнавание о том, что у человека неизлечимое заболевание, связано с проживание горя.

Стадии развития горя протекают в определенном порядке. Если их рассматривать по классификации Линдеманна, то можно выделить такие, как Оцепенение Торг Депрессия Принятие Для каждой стадии характерна своя картина состояния человека и поведенческие реакции. Также сотрудники отделения медико-психологической реабилитации наркозависимых при Рязанском наркологическом диспансере отмечают, что для таких пациентов характерно снижение анозогнозии (абсолютное большинство из них при определении диагноза вич-инфекция признали себя больными наркоманией). Так же для них характерна смена зависимостей (после прохождения лечения они возвращаются к употреблению алкогольных напитков, в результате чего у них развивается алкоголизм по типу пьянства с истинными запоями), также отмечаются аутоагрессивные тенденции. Здесь следует подчеркнуть, что страх персонала, работающего в отделении, по поводу так называемого СПИД-терроризма не обоснован и подогревается в основном мифами, культивируемыми средствами массовой информации. Для наркоманов, являющихся носителями вич-инфекции, реальную опасность представляют аутоагрессивные тенденции, вследствие чего хочется подчеркнуть важность работы с суицидальными попытками и профилактикой суицида.

Характер запроса со стороны клиента Когда начинают говорить о СПИДе, мне становится страшно Я боюсь умереть от СПИДа Меня выгнали с работы, потому что я болен СПИДом Формулирование запроса в виде психологической проблемы Страдания связанные с неизлечимой болезнью Страх смерти Дискриминация на работе Консультативные гипотезы Клиент переживает фазы принятия горя Экзистенциальный страх смерти Страдания из-за отвержения другими людьми Вопросы и методики для проверки консультативных гипотез Как давно вы узнали о том, что вы вич-инфицированы? Что происходило с вами после этого? Как вы отреагировали на эту новость? Что вы делали потом? Вы боитесь смерти или умирания? Как вы представляете себе свою смерть? Что вас в этом больше всего страшит? Какие чувства вы испытали, когда вас уволили с работы? Что для вас значит это событие? Способы оказания воздействия Задача психолога-консультанта в этом случае состоит в проработке экзистенциальных проблем, в сопровождении умирания, в работе со стадиями переживания горя. При этом консультант может использовать экзистенциальный подход и методы работы, применяющиеся при ПТСР (посттравматическом стрессовом расстройстве), когнитивно-поведенческий подход. g) СУИЦИДАЛЬНЫЕ НАМЕРЕНИЯ Наряду с другими формами зависимости алкоголизм рассматривается как вариант саморазрушающего поведения человека. Не случайно его связь с самоубийствами более чем очевидна.

Уровень суицидов среди больных алкоголизмом очень высок. Так, среди тех, кто кончает с собой, по различным данным, 18–30% злоупотребляли спиртными напитками, 15–25% больных алкоголизмом в итоге сводят концы с жизнью.

Однако, алкоголизм не определяет целиком суицидальный риск. При этом заболевании жизнь является хаотической, наполненной личными драмами, оно негативно влияет на работу, социальные связи и физическое здоровье, очень частыми являются различные утраты.

Самоубийства чаще всего характерны для больных зрелого возраста и пожилых. В это время появляется ряд утрат, связанных с болезнью: распад семьи, серьезные сложности на работе, явная утрата здоровья.

Непосредственная связь алкоголизма и аутоагресии проявляется в следующем: алкоголизм как форма саморазрушающего поведения мотивируется желанием избежать жизненных проблем, кажущихся невыносимыми; депрессия, являющаяся фактором риска суицида, очень характерна для алкоголизма и бывает причинно связана с ним: так называемую алкогольную меланхолию описал еще в 1911 г. знаменитый швейцарский психиатр Эуген Блейлер; большинство социально-психологических последствий алкоголизма (например, утраты) способствуют возникновению аутодеструкции; употребление больших количеств алкоголя, характерное для развернутой стадии болезни, усугубляет риск фатального исхода суицидальной попытки. Прием психоактивных веществ также связан с повышенным риском аутоагресии, чаще всего с суицидными попытками.

Большие дозы наркотических препаратов могут быть использованы для достижения состояния (эйфории), в котором суицидные попытки легко реализовать. Самой высокой их частота является у лиц моложе 30 лет.

Суицидальное повеление в настоящее время является глобальной социально-психологической проблемой. В большинстве стран мира самоубийства находятся среди первых десяти причин преждевременной смерти. В мире ежегодно 400 тысяч человек кончают с собой.

Растет частота не только завершенных самоубийств – во многих странах драматически растет число суицидальных попыток. Это связано с практически повсеместным распространением состояний психологического кризиса. Люди с суицидальными намерениями не избегают, а наоборот, часто стремятся к помощи и консультированию. Из тех, кто совершает суициды, почти 70% консультируются врачами общего профиля за месяц, а 40% в течение последней недели до совершения фатального поступка; 30% так или иначе выражают свои намерения, ставя в известность окружающих. В общественном сознании до настоящего времени широко распространены ложные представления о самоубийстве, свидетельствующие об отношении общества к аутоагрессивному поведению и стоившие ему не одной человеческой жизни. Их психологическая природа связана с рационализацией иррационального отношения к неприемлемым вещам или нежелательным видам деятельности.

Приводим некоторые из преобладающих заблуждений и описание реальных фактов. МИФЫ И ФАКТЫ О СУИЦИДЕ Миф: Если человек говорит о самоубийстве, он пытается привлечь к себе внимание.

Рационализация: Я тоже не возражал бы против внимания окружающих. Факт: Часто говорящие о самоубийстве переживают психическую боль и хотят поставить о ней в известность значимых людей. Миф: Те, кто кончают с собой, психически больны.

Рационализация: Я боюсь душевнобольных, им ничем нельзя помочь. Факт: Многие совершающие самоубийство люди не страдают никаким психическим заболеванием. Миф: Разговоры о суициде могут способствовать его совершению.

Рационализация: Лучше всего вместе избежать этой неприятной и опасной темы. Факт: Разговор о самоубийстве не является причиной, но может стать первым шагом его предупреждения. Миф: Если человек в прошлом совершил суицидную попытку, то больше подобное не повторится.

Рационализация: Как хорошо, что опасность позади, и мне не нужно заботиться об этом. Факт: Очень многие повторяют эти действия вновь и достигают желаемого результата. Миф: Покушающиеся на самоубийство желают умереть.

Рационализация: Я боюсь смерти, ее приход не остановить, помочь умирающему нельзя. Факт: Подавляющее большинство суицидентов скорее хотят избавиться от невыносимой психической боли, чем умереть, поэтому часто обращаются за помощью. Миф: Все приводящие к самоубийству действия являются импульсивными.

Рационализация: При внезапных и непредсказуемых ситуациях помочь нельзя. Факт: Большинство людей обдумывают свои планы, сообщая о них окружающим. Миф: Все самоубийцы находятся в состоянии депрессии.

Рационализация: Я ничем не могу помочь, это задача профессионалов. Факт: Депрессия часто связана с суицидальными намерениями, но не все покушающиеся на свою жизнь страдают депрессией. Миф: Самоубийство невозможно предотвратить.

Рационализация: В противном случае мне следовало бы что-то предпринять и потом нести ответственность. Факт: Знания о том, куда следует обратиться за помощью, могут предотвратить много самоубийств. Миф: Самоубийцы редко обращаются за помощью.

Рационализация: Они сами виноваты в том, что замышляют. Факт: В течение полугода 50% совершающих самоубийства людей обращаются к врачам. Миф : Помочь самоубийцам могут только профессионалы.

Рационализация: Ввязываться в столь опасное предприятие – не мое дело. Факт: Профилактика самоубийств является делом каждого человека. Миф: Злоупотребление алкоголем и наркотиками не имеет отношения к самоубийству.

Рационализация: Выпивая, я отнюдь не хочу смерти, совсем наоборот. Факт: Зависимость от алкоголя и наркотиков является фактором риска суицидального поведения.

Характер запроса со стороны клиента Иногда я чувствую себя так плохо, что мне хочется умереть Я часто думаю о смерти Я не хочу жить Мне хочется умереть Формулирование запроса в виде психологической проблемы Потеря интереса к жизни Мысли о смерти Консультативные гипотезы Возникновение трудноразрешимой ситуации, которая привела клиента к мысли о смерти Психологический кризис Вопросы и методики для проверки консультативных гипотез Оценка проблемы состоит в определении потенциальной опасности суицида и вероятности смертельного исхода.

Суициденты хотят, чтобы их остановили. Но мешает амбивалентность: хотя никто не хочет жить больше, чем они, – они не знают, как жить дальше.

Поэтому в беседе важно оценить потенциальную опасность предполагаемых действий, которая определяется наличием: а) плана и метода суицидальных действий (их доступность, легкость и степень летальности); б) попыток самоубийства в прошлом, особенно если не минуло еще и трех месяцев; в) «последней капли» – события, побудившего к выбору аутоагрессивной альтернативы; г) подготовки к концу жизни (завещаний, прощальных писем или распоряжений, приведения дел в порядок). В практических целях наличие каждого из этих параметров можно оценивать, например, как (+), что позволит консультанту по сумме оценивать степень суицидального риска абонента как очень высокую (++++), высокую (+++), умеренную (++) и незначительную (+). При высокой степени риска может возникнуть необходимость суицидальной интервенции.

Способы оказания воздействия Для осуществления превенции самоубийств ВОЗ предлагает использовать три концептуальные модели.

Медицинская модель превенции рассматривает попытку суицида прежде всего как крик о помощи, к которому приводят эмоциональные расстройства и психологический кризис.

Консультирование, медикаментозное и психотерапевтическое лечение, снижающие уровень аутоагрессии, являются основными задачами этой модели.

Социологическая модель ориентирована на идентификацию факторов и групп риска с целью адекватного контроля за суицидальными тенденциями.

Экологическая модель предусматривает исследование связи суицидов с факторами внешнего окружения в конкретном социокультурном контексте.

Реализация этой модели состоит, прежде всего, в контроле и ограничении доступа к различным средствам и инструментам аутоагрессии.

Главный смысл превентивных мер состоит в том, чтобы убедить общество, что суицидальные мысли психологически понятны и сами по себе не являются болезнью, ибо представляют естественную часть человеческого существования; что суицидальное поведение преходяще и доступно разрешению, а потому предотвратимо, если у людей будет желание выслушать другого человека и помочь ему.

Суицидальная интервенция имеет целью сохранение жизни.

Поственция имеет в виду усилия по предотвращению повторения акта аутоагрессии, а также предупреждение развития посттравматических стрессовых расстройств у уцелевших и их окружения.

Задачи поственции состоят в облегчении процесса приспособления к реальности у переживающих трудности, уменьшении степени заразительности суицидального поведения, оценке и идентификации факторов риска повторного суицида.

Заключение контракта. При любой степени суицидального риска, если дело не доходит до процедуры отслеживания, беседа продолжается в направлении выработки альтернативного решения. Оно вырабатывается совместно и предусматривает план действий. Он должен быть ясным и конкретным: где, как и с кем собирается провести абонент ближайшие часы и дни. Для этого важна уверенность, что собеседник контролирует мысли и чувства. По возможности, следует помочь ему отчетливо структурировать будущее. При необходимости оказывается не лишним побудить обратиться к специалистам, но не следует гарантировать быстрый и обязательный успех.

Принципиальной установкой контракта является уверенность, что собеседники преследуют одну и ту же цель. h ) ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ Очень опасными в отношении срыва являются подавленные чувства наркозависимых. Особо выделяют такие: тоска, тревога, злость, гнев, депрессия.

Характер запроса со стороны клиента Я плохо себя чувствую Я постоянно нахожусь в сниженном настроении У меня депрессия Я утратил радость жизни Меня все раздражают Формулирование запроса в виде психологической проблемы Получение удовольствия от жизни Улучшение эмоционального самочувствия Приобретение контроля над эмоциями Консультативные гипотезы Депрессия Нарушения в области эмоционально-волевой сферы Неотреагированный гнев Чувство вины за свое поведение перед близкими Вопросы и методики для проверки консультативных гипотез Миннесотский многофакторный личностный опросник MMPI Опросник депрессивности Бека Опросник для оценки личностной и ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина Измерение уровня тревожности с помощью шкалы тревожности Тейлора Опросник Жмурова на определение депрессии Что именно вызывает злость, гнев раздражение? Приведите пример поведения людей, которое вызывает у вас злость, гнев, раздражение Что вы думаете, когда это происходит? Чувствуете ли вы свою вину за то, что употребляете наркотики, алкоголь? А раньше у вас было такое, что вы не чувствовали интереса к жизни? Расскажите, как это было? Способы оказания воздействия Психолог-консультант может помочь клиенту научиться идентифицировать свои чувства и правильно их отреагировать.

Важность идентификации и правильного отреагирования своих чувств доказывает тот факт, что даже существует такой официальный термин, как алекситимия (от а – отрицающая приставка и греч. слово lexis – слово, речь). Как правило, многие люди, страдающие химической зависимостью, испытывают большие трудности в отслеживании, отреагировании, правильном выражении и распознавании чувств. Для работы с чувствами применяют следующие методы: ПРАВИЛА ДЛЯ РАБОТЫ С ЧУВСТВАМИ Называя ваши эмоции, вы избавляетесь от того неясного, мистического и пугающего, что иногда окружает их. Когда вы называете ваши чувства, гораздо менее вероятно, что они ошеломят вас.

Чувства могут быть сведены к простым словам. Более того, есть всего четыре базисных (основных) чувства: радость, гнев, грусть и страх. Для начала вы можете просто выбирать, которое из них вы сейчас чувствуете. Если это не покажется очевидным с первого взгляда, прислушайтесь к намекам, которые может дать ваше тело. Если ваши кулаки сжаты, челюсти стиснуты, сердце колотится, вы, вероятно, в бешенстве. Бели ваши глаза большую часть времени опущены, ваши плечи сгорблены, вы говорите и двигаетесь медленно, вы, вероятно, грустите. Если вы просто не уверены в том, что вы чувствуете, сделайте» предположение и посмотрите, оправдается ли оно. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТТЕНКОВ ЧУВСТВ Справившись с определением базисных чувств, вы можете притупить к размышлению об оттенках чувств. Есть большая разница между «испытывать удовольствие» и «прийти в экстаз», между «испугаться» и «оцепенеть». Мы здесь приводим список чувств в такой форме, чтобы их можно было вставить в ваше высказывание: «Я чувствую...». Этот список может помочь вам в определении оттенков ваших чувств. «Я ЧУВСТВУЮ...» ГРУСТЬ ГНЕВ что я пристыжен бешенство что скучаю что я раздосадован (досаду) что я подавлен отвращение что я обескуражен что я обезумел (от горя) себя в затруднении крушение надежд свою вину что я ревную, завидую беспомощность себя оскорбленным обиду что я затаил злобу одиночество что сержусь себя отвергнутым что раздражен себя разбитым, больным усталость неудобство себя несчастным что я изнурен, истощен РАДОСТЬ СТРАХ блаженство себя в опасности спокойствие беспокойство бодрость себя задетым что получаю сочувствие замешательство уверенность в себе что я нервничаю моральную поддержку что я тревожусь возбуждение, экстаз что я в панике что мне выпала удача что я шокирован себя счастливым что мои нервы напряжены что я люблю что я в ужасе от... что я переполнен радостью неопределенность моего умиротворение положения удовлетворение, счастье, облегчение Другим ценным приемом, помогающим в прояснении чувств является определение степени, в какой вы испытываете каждую отдельную эмоцию. Вы «немного» удовлетворены или «очень» довольны? Вы «несколько» обеспокоены или «очень» беспокоитесь? Поначалу возможно, будет сложно делать такие уточнения.

Поскольку вы прежде вовсе не занимались регистрацией своих эмоций, даже слабые, тонкие эмоции вначале могут ощущаться как интенсивные. Вы можете обнаружить склонность преуменьшать или рационализировать ваши эмоции. Когда вы поймаете себя на этом, остановитесь, дайте вашим эмоциям протекать и проявлять себя, как им угодно.

Ощущайте свои эмоции с любой интенсивностью, зная, что любая будет верной. В течение следующей недели ведите «Дневник чувств», отмечая каждые два часа, какие эмоции вы испытываете.

Используйте список для определения этих эмоций. Вы удивитесь, какой широкий диапазон эмоций будет записан в вашем дневнике.

Упражнение: Найдите человека, которому можно довериться. Им может быть сосед, учитель, лучший друг, муж или жена, брат или сестра, наконец, ваш психотерапевт.

Расскажите этому человеку, что вы работаете над улучшением способов выражения своих эмоций и попросите его помощи и совета. В качестве первого упражнения сделайте три набора по пять карточек. На каждой напишите по эмоции из вашего списка чувств. По очереди берите карточки и рассказывайте о случаях, когда вы так себя чувствовали. ВЫРАЖЕНИЕ НЕГАТИВНЫХ ЧУВСТВ Изо всех эмоций труднее всего вам удается выражать гнев.

Выговорить мелкие раздражения.

Начните с выражения мелких раздражений. Когда нужно будет подобрать слово для обозначения того, что вы чувствуете, обратитесь к списку чувств.

Выражая раздражение, вы «спускаете пары», что снимает валу досаду прежде, чем она перерастет в гнев. К тому же, если вы выразите свое неудовлетворение поступками других, это гораздо скорее побудит их прекратить так делать, нежели вы будете просто ждать и надеяться на это.

Держать паузу Когда вы чувствуете прилив гнева, возьмите паузу и дождитесь, когда он начнет спадать. Если вам нужно – уйдите. Если вы станете действовать при взрыве своего гнева, ваши реакции могут быть чрезмерными, потом вы можете раскаиваться в том, что сказали или сделали.

Выражаться ясно и прямо Позвольте другим людям четко уяснить, что вы чувствуете.

Подведите итог вашим чувствам одним словом; «Я сержусь на то, что ты опоздал и не позвонил», «Я расстроилась из-за того, что ты не появился», «Я бешусь из-за того, что ты берешь мою машину». Если вы будете уклончивы («Я хотел бы, чтобы ты не брал мою машину»), люди могут не догадаться, насколько сильно вы переживаете. А если вы не только хотите выразить свой гнев, но и побудить других изменить их поведение, обратите внимание на формулировку: «Если... то». Присваивать собственные чувства Утверждения, начинающиеся с «Ты» звучат как обвинения. Фраза «Ты рассердил меня» неверно перекладывает ответственность за ваши чувств на других.

Только вы сами отвечаете за свои чувства. Дайте вашей речи выразить истинное положение вещей, начиная утверждение о ваших чувствах с «Я». «Я сержусь на то, что ты до сих пор не готов»; «Я прихожу в ярость, когда ты врешь мне», «Я расстроился от того, что ты критиковал меня в присутствии моего сына». Выразить свой гнев письменно Много взрослых детей получают облегчение, выразив свои эмоции письменно. Вы можете сделать это, обратившись к дневнику, который читаете только вы САМИ, или вы можете написать письмо, которое вы отошлете или не станете отсылать.

Обсудить ваши чувства, которые были у вас в прошлом Когда вы будете готовы, поделитесь своими чувствами относительно происшедшего с человеком, которого вы выберете. Это поможет ВАМ разрешить ваши сомнения, снять тяжесть вины и стыда за прошлое. Вы сможете достигнуть ощущения завершенности, которое поможет вам впоследствии. Когда вы делитесь чувствами о вашем прошлом, вы чаще всего обнаруживаете, что ваш слушатель испытывал аналогичные чувства и даже имел похожий жизненный опыт.

Большинство из нас полагает, что наш опыт и чувства уникальны.

Консультант может использовать при работе с данной проблемой техники самоконтроля, «прививку» против стресса Мейхенбаума ролевую игру, моделирование, техники гештальттерапии (якорение, «горячий стул», тренинг преобразования агрессии Лазаруса и т.д. i) ПРОБЛЕМЫ В СЕМЬЕ Часто у лиц, страдающих химической зависимостью наличествуют проблемы в семье. Мы знаем, что многие алкоголики и наркоманы вышли из так называемых дисфункциональных семей, поэтому даже если у химически зависимого есть своя семья, то, скорее всего, в нее будут перенесены паттерны поведения, приобретенные в родительской семье, поскольку ребенок, выросший в дисфункциональной семье прочно усваивает стереотипы поведения, характерные для таких отношений, он просто не умеет общаться по-другому. Как правило в дисфункциональных семьях культивируются закрытые «товарные» отношения, запрет ан чувства и т.д., поэтому не удивительно, что в таких семьях страдают все члены семьи.

Признаки дисфункциональной семьи Отрицание проблем и поддержание иллюзий Отсутствие доверительных отношений Замороженность правил и ролей Конфликтность во взаимоотношениях Недифференцированность «Я» каждого члена семьи Сокрытие от окружающих имеющихся в семье проблем и поддержание мифа благополучия Склонность к полярности чувств и суждений Абсолютизирование воли, контроля Воспитание детей в дисфункциональной семье подчиняется определенным правилам Воспитание в дисфункциональной семье формирует те психологические особенности, которые составляют почву созависимости.

Рассматривать созависимость только как ответную реакцию на стрессовую ситуацию в семье в виде химической зависимости у одного из членов было бы неверно. Здесь уместно напомнить о неслучайности выбора супруга, о выборе по наличию определенных и значимых характерологических признаков. Как правило, подобный выбор делается неосознанно. Семьи созависимых супругов отягощены случаями зависимости не менее часто, чем семьи самих больных зависимостью.

Известно, что дочери больных алкоголизмом отцов выходят замуж за тех мужчин, которые уже больны алкоголизмом или вероятность заболеть им в будущем высока.

Неслучайностью выбора супруга объясняется также и то, что повторный брак часто оказывается также «алкогольным», как и первый. Часто в литературе употребляется термин «созависимость». Это значит, что члены семьи прочно включены в систему алкоголика или наркомана и играют определенную роль в развитии и поддержании его болезни, а часто сами страдают от неврозов. В наркологии и других смежных науках такие заболевания, как алкоголизм, токсикомания, наркомания принято для удобства обозначать термином «химическая зависимость». Однако люди, страдающие химической зависимостью, не живут отдельно, они существуют рядом с нами, у них есть семьи, родственники.

Болезнь одного члена семьи оказывает влияние на всю семейную систему, поэтому зачастую от химической зависимости страдают тем или иным образом все люди, живущие рядом с алкоголиком или наркоманом. И эта зависимость накладывает отпечаток на личность человека, его поведение, эмоциональную сферу, здоровье.

Некоторое время назад за рубежом был принят даже специальный термин «созависимость» для обозначения этого явления.

Вначале комплекс симптомов, характеризующих непьющих жертв алкоголизма, назывался «пара-алкоголизм», но со временем, когда алкоголизм стал рассматриваться как частный случай общей химической зависимости (наркомания, пристрастие к препаратам, вызывающим изменения сознания, токсикомания и так далее), он был заменен на «со-зависимость» (приставка «со» обозначает совместность действий, состояний). Иными словами, человек, близкий алкоголику или наркоману, зависит от алкоголя или наркотиков опосредовано через самого непосредственно зависящего от вещества человека, то есть алкоголик или наркоман зависит от алкоголя или наркотиков, а близкий ему человек – от самого алкоголика или наркомана.

Зависимость, о которой мы говорим, отличается от других зависимостей и имеет свои специфические черты, которые носят болезненный характер. Итак, Созависимость – любое поведение или отклонение, которое помогает уменьшить или минимизировать последствия употребления алкоголя или наркотиков для химически зависимого или болезненно вовлеченного человека. Это закрепленная патологическая реакция на длительно проявляющийся стресс.

Созависимость – эмоциональное, психологическое и поведенческое состояние, возникающее в результате того, что человек длительное время подвергался воздействию угнетающих правил – правил, которые препятствовали открытому выражению чувств, а так же открытому выражению и обсуждению личностных и межличностных проблем.

Созависимость – это выученный набор поведенческих форм или дефектов характера самопораженческого свойства, который приводит к снижению способности инициировать и участвовать в любых взаимоотношениях.

Созависимость – это особое состояние, которое характеризуется озабоченностью и повышенной зависимостью (эмоциональной, социальной, и иногда физической) от человека (или предмета). По существу, эта зависимость от другого человека становится болезненной и влияет на все другие отношения созависимого. Так или иначе, но созависимость – это хроническое, прогрессирующее заболевание, это фактор риска рецидива химической зависимости, почва для развития психосоматических заболеваний, депрессии, химической зависимости, суицида, различных нарушений в потомстве. СХОДСТВО ПРОЯВЛЕНИЙ ЗАВИСИМОСТИ И СОЗАВИСИМОСТИ Некоторые авторы считают созависимость болезнью, как и химическая зависимость.

Москаленко В.Д. (2000) считает ее патологическим развитием личности.

Созависимость зеркальное отражение зависимости, поскольку оба эти состояния: представляет собой первичное заболевание, а не симптом иного заболевания; приводят к физической, психической, эмоциональной и духовной деградации; при невмешательстве могут привести к преждевременной смерти; при выздоровлении требуют системного сдвига, как в физическом, так и в психологическом плане.

Характер запроса со стороны клиента Мои родные меня не понимают Я часто ссорюсь с родными Мне тяжело находиться дома Моя жена провоцирует меня на выпивку Формулирование запроса в виде психологической проблемы Нарушение отношений с родственниками (родителями, женой, мужем) Восстановление констуктивных семейных отношений Консультативные гипотезы Недоверие со стороны родственников к лицу, страдающему химической зависимостью Контроль и гиперопека родных Неадаптированность химически зависимого лица к трезвому образу жизни Вопросы и методики для проверки консультативных гипотез Расскажите о том, как вас не понимают родные Расскажите о последней ссоре. Что произошло? Что угнетает вас дома? А раньше вам было легко находиться дома? Что изменилось с того времени? Методика Эйдемиллера на диагностику семейных отношений Способы оказания воздействия Выработка совместно с психологом-консультантом поведенческих правил и стратегий поведения при общении с родными Возможно семейное консультирование как групповое, так и индивидуальное В подобном случае особенно актуальными оказываются методики семейной психотерапии. Дело в том, что семья, которая смогла осознать свои беды и трудности, объединившись, способна создать внутри самой себя «реабилитационную программу» для попавших в беду сына или дочери, мужа или жены.

Однако для этого члены семьи должны увидеть как бы со стороны свои семейные проблемы.

Должны осознать собственную созависимость, научиться правильно строить отношения внутри семьи. Кроме того при работе с проблемами, связанными с употреблением алкоголя и наркотиков возможно использование и других форм работы.

Например: § Индивидуальное и групповое консультирование § Групповая работа (психодрама, символдрама, сказкотерапия, семейная констелляция); § Семейное консультирование § Кроме того, психологу-консультанту следует сотрудничать с группами самопомощи (анонимные Алкоголики, Анонимные Наркоманы, Анонимные Созависимые и др.). ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА: 1. Ананьев В.А. Легальные и нелегальные наркотики. – СПб., 2000. 2. Анонимные Алкоголики.

Рассказ о том, как многие тысячи мужчин и женщин вылечились от алкоголизма. – Нью-Йорк, 1989. 3. Белогуров С.Б. Популярно о наркотиках и наркоманиях. – М., СПб, 1998. 4. Битти М. Алкоголик в семье, или Преодоление созависимости. – М., 1997. 5. Блейхер В.Б., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. – М., 1998. 6. Данилин А.Г. Кокаин, первитин и другие психостимуляторы // Серия «Врачи предупреждают». – М., 2000. 7. Дилемма брака с алкоголиком. М, 1994. 8. Джон А. Соломзес, Вэлд Чебурсон, Георгий Соколовский.

Наркотики и общество. 9. Джонсов В. Как заставить наркомана или алкоголика лечиться. – М., 2000. 10. Дьячкова И. Материалы семейного психолога центра «Выздоровление». 11. Зинкевич-Евстигнеева Т.А. Психотерапия зависимостей. Метод сказкотерапии. – СПб., 2002. 12. Иванова Н.А., Бирун Н.Е. Наркотики: выход есть! – СПб, 2001. 13. Кабанов М.М., Гузиков Б.М., Зобнов В.М. Принципы построения современных психотерапевтических программ в наркологии // Новые подходы к лечению алкоголизма, наркомании и токсикомании: Междунар. Симп. Тез. докл. – Гагра, 1989. 14. Келлерман Джозеф Л. Алкоголизм – карусель отрицания. – М., 1997. 15. Келлерман Джозеф Л. Руководство для семьи алкоголика.

Семейные группы Ал-Анон. 16. Колосов В.П. Психокоррекция и психотерапия детей, страдающих пристрастием к ингаляционному применению психоактивных веществ. – М., 2000. 17. Комиссаров Б.Г., Роменко А.А. SOS Наркомания. – Ростов-на-Дону, 2000. 18. Концептуальная программа профилактики злоупотребления наркотиками и другими психоактивными веществами среди подростков и молодежи. – М., Российский благотворительный фонд «НАН», 1999. 19. Коттлер Дж., Браун Р. Психотерапевтическое консультирование. – СПб, 2001. 20. Лекции по наркологии / Под ред. профессора Н.Н. Иванца. – М., 2000. 21. Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология. – М., 1998. 22. Некоторые проблемы наркомании и токсикомании (сборник научных трудов) / Под ред. акад. АМН СССР Г.В. Морозова. – М., 1989. 23. МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии. – СПб., 2001. 24. Материалы для новичка о сообществе анонимных созависимых СоДА. 25. Мелоди Битти.

Алкоголик в семье, или Преодоление созависимости. – М., 1997. 26. Москаленко В.Д. Созависимость: характеристики и практика преодоления / Под ред. члена-корреспондента РАМН, проф. Н.Н. Иванца. – М., 2000. 27. Москаленко В. Д. Дети больных алкоголизмом. – М., 1990. 28. Москаленко В. Д. Предсказуем ли алкоголизм? – М., 1991. 29. Моховиков А.Н. Телефонное консультирование. – М., 1999. 30. Нейк А. Наркотики. – М., 2001. 31. Осипова А.А. Введение в теорию психокоррекции. – Москва – Воронеж, 2000. 32. Предупреждение подростковой и юношеской наркомании // Под ред. С.В. Березина, К.С. Лисецкого. – М., 2001. 33. Психотерапевтическая энциклопедия // Под ред. Б.Д. Карвасарского. – СПб., 1998. 34. Пятницкая И.Н. Наркомании. – М., 1997. 35. Титова О. Опыт работы телефона доверия с наркозависимыми // Вестник РАТЭПП. – М., 2000. ПРИЛОЖЕНИЕ ОПРОСНИК ПЛУТЧИКА-КЕЛЛЕРМАНА-КОНТЕ Цель: определение преобладающих типов защитных механизмов личности.

Обработка: 8 эго-защитных процессов формируют 8 отдельных шкал, численные значения которых выводятся из числа положительных ответов на определенные указанные ниже утверждения, разделенных на число утверждений в каждой шкале.

Напряженность психологических защит подсчитывается по формуле: (число «+»/ n – число утверждений) х 100%.

№ п/п Названия шкал Номера утверждений n
1 Вытеснение 6, 11, 31, 34, 36, 41, 55, 73, 77, 92 10
2 Регрессия 2, 5, 9, 13, 27, 32, 35, 40, 50, 54, 62, 64, 68, 70, 72, 75, 84 17
3 Замещение 8, 10, 19, 21, 25, 37, 49, 58, 76, 89 10
4 Отрицание 1, 20, 23, 26, 39, 42, 44, 46, 47, 63, 90 11
5 Проекция 12, 22, 28, 29, 45, 59, 67, 71, 78, 79, 82, 88 12
6 Компенсация 3, 15, 16, 18, 24, 33, 52, 57, 83, 85 10
7 Гиперкомпенсация 17, 53, 61, 65, 66, 69, 74, 80, 81, 86 10
8 Рационализация 4, 7, 14, 30, 38, 43, 48, 51, 56, 60, 87, 91 12
ОПРОСНИК ПЛУТЧИКА ИНСТРУКЦИЯ: внимательно прочитайте приведенные ниже утверждения, описывающие чувства, поведение и реакции людей в определенных жизненных ситуациях, и если они имеют к вам отношение, то отметьте соответствующие номера знаком «+». 1. Со мной ладить очень легко. 2. Я сплю больше, чем большинство людей, которых я знаю. 3. В моей жизни всегда был человек, на которого мне всегда хотелось быть похожим. 4. Если меня лечат, то я всегда стараюсь узнать, какова цель каждого действия. 5. Если я чего-то хочу, то не могу дождаться, когда мое желание сбудется. 6. Я легко краснею. 7. Одно из самых больших моих достоинств – умение владеть собой. 8. Иногда у меня появляется настойчивое желание пробить стену кулаком. 9. Я легко выхожу из себя. 10. Если меня в толпе кто-нибудь толкнет, я готов его убить. 11. Я редко запоминаю свои сны. 12. Меня раздражают люди, которые командуют другими. 13. Я часто бываю не в своей тарелке. 14. Я считаю себя исключительно справедливым человеком. 15. Чем больше я приобретаю вещей, тем становлюсь счастливее. 16. В своих мечтах я всегда в центре внимания окружающих. 17. Меня расстраивает даже мысль о том, что мои домочадцы могут разгуливать дома без одежды. 18. Мне говорят, что я хвастун. 19. Если кто-то меня отвергает, то у меня может появиться мысль о самоубийстве. 20. Почти все мною восхищаются. 21. Бывает так, что я в гневе что-нибудь ломаю и бью. 22. Меня очень раздражают люди, которые сплетничают. 23. Я всегда обращаю внимание на лучшую сторону жизни. 24. Я прикладываю много стараний и усилий, чтобы изменить свою внешность. 25. Иногда мне хочется, чтобы атомная бомба уничтожила мир. 26. Я человек, у которого нет предрассудков. 27. Мне говорят, что я бываю излишне импульсивным. 28. Меня раздражают люди, которые манерничают перед другими. 29. Очень не люблю недоброжелательных людей. 30. Я всегда стараюсь случайно кого-нибудь не обидеть. 31. Я из тех, кто редко плачет. 32. Пожалуй, я много курю. 33. Мне очень трудно расставаться с тем, что мне принадлежит. 34. Я плохо помню лица. 35. Я иногда занимаюсь онанизмом. 36. Я с трудом запоминаю новые фамилии. 37. Если мне кто-нибудь мешает, то я его не ставлю в известность, а жалуюсь на него другому. 38. Даже если я знаю, что я прав, я готов слушать мнения других людей. 39. Люди мне никогда не надоедают. 40. Я не могу с трудом усидеть на месте даже незначительное время. 41. Я мало что могу вспомнить из своего детства. 42. Я длительное время не замечаю отрицательные черты других людей. 43. Я считаю, что не стоит напрасно злиться, а лучше спокойно все обдумать. 44. Другие считают меня излишне доверчивым. 45. Люди, скандалом добивающиеся цели, вызывают у меня неприятные чувства. 46. Плохое я стараюсь выбросить из головы. 47. Я не теряю никогда оптимизма. 48. Уезжая путешествовать, я стараюсь спланировать все до мелочей. 49. Иногда я знаю, что сержусь на другого сверх меры. 50. Когда дела идут не так, как мне нужно я становлюсь мрачным. 51. Когда я спорю, то мне доставляет удовольствие указывать другому на ошибки в его рассуждениях. 52. Я легко принимаю брошенный другим вызов. 53. Меня выводят из равновесия непристойные фильмы. 54. Я огорчаюсь, когда на меня никто не обращает внимания. 55. Другие считают, что я равнодушный человек. 56. Что-нибудь решив, я часто, тем не менее, в решении сомневаюсь. 57. Если кто-то усомнится в моих способностях, то я из духа противоречия буду показывать свои возможности. 58. Когда я веду машину, то у меня часто возникает желание разбить чужой автомобиль. 59. Многие люди выводят меня из себя своим эгоизмом. 60. Уезжая отдыхать, я часто беру с собой какую-нибудь работу. 61. От некоторых пищевых продуктов меня тошнит. 62. Я грызу ногти. 63. Другие говорят, что я избегаю проблем. 64. Я люблю выпить. 65. Непристойные шутки приводят меня в замешательство. 66. Я иногда вижу сны с непристойными событиями и вещами. 67. Я не люблю карьеристов. 68. Я много говорю неправды. 69. Порнография вызывает у меня отвращение. 70. Неприятности в моей жизни бывают из-за скверного характера. 71. Больше всего не люблю лицемерных неискренних людей. 72. Когда я разочаровываюсь, то часто впадаю в уныние. 73. Известия о трагических событиях не вызывают у меня волнения. 74. Прикасаясь к чему-либо липкому и скользкому, я испытываю омерзение. 75. Когда у меня хорошее настроение, то я могу вести себя, как ребенок. 76. Я думаю, что часто спорю с людьми напрасно, по пустякам. 77. Покойники меня не «трогают». 78. Я не люблю тех, кто всегда старается быть в центре внимания. 79. Многие люди вызывают у меня раздражение. 80. Мыться не в своей ванне для меня большая пытка. 81. Я с трудом произношу непристойные слова. 82. Я раздражаюсь, если нельзя доверять другим. 83. Я хочу, чтобы меня считали привлекательным. 84. У меня такое впечатление, что я никогда не заканчиваю начатое дело. 85. Я всегда стараюсь хорошо одеваться, чтобы выглядеть привлекательным. 86. Мои моральные правила лучше, чем у большинства моих знакомых. 87. В споре я лучше владею логикой, чем мои собеседники. 88. Люди, лишенные морали, меня отталкивают. 89. Я прихожу в ярость, если меня кто-то заденет. 90. Я часто влюбляюсь. 91. Другие считают, что я излишне объективен. 92. Я остаюсь спокойным, когда вижу окровавленного человека. ЛАНГТОН-ТЕСТ (для тяжелой алкогольной и наркотической зависимости) Определите, зависим ли ваш клиент от наркотиков или он просто злоупотребляет ими. Чтобы принять это решение, возможно несколько вариантов.

Существует несколько стандартных отсеивающих тестов (МА S Т, GАGЕ, GQ ЕАА, SА DQ ), но все они имеют ограничение, свойственное бланковым тестам, – недостаток уверенности в ответах клиентов.

Лангтон-тест увеличивает точность, так как основан на стандартизированном интервью, которое позволяет консультанту последовательно задавать подробные вопросы. Тест дается клиенту устно, подсчитывается экзаменатором. Его можно проводить в группах или индивидуально.

Лангтон-тест базируется на DSM - III , DSM - III - R , DSM - IV и состоит из двух столбцов и четырех секций. Чтобы диагностировать зависимость, клиент должен ответить на вопросы из обоих столбцов.

Подсчет баллов. Общее число отметок подсчитывается для каждого столбца и затем суммируется в основной итог. Число правонарушений и количество членов семьи с аддиктивными проблемами добавляются к общей сумме.

Результаты.

Среднее значение итоговой суммы для зависимых клиентов Х=27,59, s=6,54, N=321 (кросскультурная выборка из Австралии, штатов Вашингтон и Гавайи). В подкатегориях среднее число отмеченных клиентами пунктов следующее: патологическое употребление – Х=8,27, s=2,24. Ухудшение трудового и общественного функционирования – Х=8,59, s=2,61. Толерантность = 98%. Симптомы абстиненции – Х=7,86, s=3,49. Интерпретация.

Количество баллов 10 и менее – клиент попадает в категорию злоупотребления, поскольку менее 2% зависимых клиентов набирают такой результат (обычно только молодые зависимые клиенты на начальных стадиях использования наркотиков). Злоупотребляющий химическими веществами клиент обычно сообщает об одном члене семьи с аддиктивными проблемами, в то время как зависимые – в среднем о пяти (5,03, но здесь большое стандартное отклонение s = 4,83). Независимо от итоговой суммы клиент должен отметить некоторые признаки толерантности и абстиненции, чтобы ему можно было поставить диагноз наркотической зависимости. ЛАНГТОН-ТЕСТ Дата__________________ Имя_____________________

УПОТРЕБЛЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТЬ
§ Проблемы с весом, язва § Доктор посоветовал прекратить § Ежедневное употребление § Запои длятся 2 и более дней § Невозможно контролировать § Помутнение сознания § Не могу остановиться § Рано попробовал § Другие болезни из-за злоупотребления § Толерантность (Необходимость в заметном увеличении количества наркотика для получения эффекта)
В ОБЩЕСТВЕ И НА РАБОТЕ АБСТИНЕНЦИЯ
§ Без работы § Автомобильные аварии § Другие аварии § Задержание в публичных местах § Препирания дома § Жестокость – избиение, нанесение травм § Правонарушения § Потеря работы § Разведен или живу отдельно § Проблемы с деньгами § Травмы § Сколько зависимых членов семьи § Тремор § Тошнота и рвота § Недомогание § Тахикардия, потливость + АД § Тревога § Депрессия § Ярость § Головные боли § Опухание (кожа, лицо, ноги) § Ночные кошмары § Делирий § Деменция § Галлюцинации § Бред
Сумма = Сумма =
Восемьдесят шесть процентов пациентов-алкоголиков сообщали о приглушении сознания, 68% разъехались или развелись из-за своего пристрастия к выпивке, 63% были оштрафованы за вождение в нетрезвом виде, 45% задерживались за агрессивное и жестокое поведение в состоянии опьянения. Мы обнаружили, что одним из главных различительных критериев является способность клиента контролировать употребление наркотиков.

Испытуемых спрашивают: «Сколько раз вам удавалось ограничить прием алкоголя или наркотиков, когда вы пытались контролировать их употребление?» Злоупотребляющие клиенты констатировали, что они могли контролировать прием в 98 случаях из 100, в то время как зависимые – только в одном из каждых 358. Многие из зависимых клиентов говорили, что вообще никогда не ограничивали себя в употреблении наркотиков. ТЕСТ АДДИКТИВНЫХ УСТАНОВОК МАК-МАЛЛИНА – ГЕЙЛХАР (М G АА) Большой список утверждений клиентов был собран терапевтами с богатым клиническим опытом с химически зависимыми пациентами.

Каждое утверждение было переделано в соответствии со шкалой Лайкерта (абсолютно согласен – абсолютно не согласен). Утверждения предлагались двум большим выборкам химически зависимых клиентов.

Первая выборка состояла из клиентов, все еще употребляющих алкоголь или наркотики (N = 285). Во вторую выборку были включены клиенты, находившиеся на различных стадиях выздоровления, начиная от первичной, после лечения, и заканчивая десятилетней ремиссией (N = 230.) Результаты. Сорок два убеждения различали группы употребляющих наркотики и выздоравливающих. Они были объединены в «Тест аддиктивных установок Мак-Маллана и Гейлхар» (АУМГ). (Тест используется исключительно с химически зависимыми клиентами. Его нельзя применять к клиентам, просто злоупотребляющим алкоголем и наркотиками, потому что для этой категории будут свойственны другие ответы.) ТЕСТ АДДИКТИВНЫХ УСТАНОВОК МАК-МАЛЛИНА – ГЕЙЛХАР (М G АА) Дата Имя_____________________________________ Поставьте галочку напортив каждого вопроса в той графе, которая соответствует вашим убеждениям.

Вопрос Совершенно согласен Согласен Нейтрален Не согласен Совершенно не согласен
1 Я не несу ответственность за употребление алкоголя и наркотиков.
2 Я могу остановиться при помощи одной только силы воли.
3 Парочка стопок мне только на пользу
4 Если я не могу остановиться, зачем тогда беспокоиться?
5 Чуть-чуть мне не повредит
6 Наркотики мне необходимы для того, чтобы повеселиться.
7 Вполне нормально употреблять столько, сколько я принимал в прошлом.
8 К злоупотреблению меня привели негативные чувства (гнев, страх, печаль и т. д.).
9 Чтобы не чувствовать себя плохо, лучший способ – принять наркотики.
10 Испытывать кайф или опьянение приятно.
11 Я могу справиться с наркотиками лучше, чем другие.
12 Наркотики или спиртное нужны мне, чтобы чувствовать себя более уверенно.
13 Наркотики – хороший способ развеять скуку.
14 Немного самодисциплины – и я смогу избавиться от проблем с наркотиками.
15 Если я достаточно хорошо постараюсь, я смогу себя контролировать.
16 Моя вина в том, что я зависим.
17 Что-то внутри меня берет надо мной верх и заставляет меня прибегнуть к наркотикам.
18 Зависимость – это просто плохая привычка
19 Внешние катастрофы (потеря работы, уход супруги, госпитализация) заставляют людей пить слишком много и использовать наркотики.
20 Я могу лучше справляться с жизнью при помощи наркотиков
21 Употребление спиртного и наркотиков – хороший способ кого-то наказать.
22 Я должен удовлетворять свои желания.
23 От зависимости можно излечиться.
24 Лучший способ избавиться от похмельного синдрома – принят еще наркотиков.
25 Проблемы с наркотиками или выпивкой у меня не настолько серьезные.
26 Я всегда могу предсказать, что не потеряю контроль, приняв наркотик.
27 Я лучше как любовник, когда пьян или принял наркотик.
28 Социальное давление вынуждает меня слишком много пить и злоупотреблять наркотиками.
29 Мне нужно спиртное или наркотики. Чтобы эмоции не овладели мной.
30 Я смогу поправиться без посторонней помощи, если буду очень стараться.
31 Мне лучше выпить или принять наркотик, чтобы чувствовать себя лучше.
32 Тот, кто много работает, заслуживает немного вина и наркотиков.
33 Использование наркотиков – хороший способ спастись от жизненных стрессов.
34 Я должен быть все время счастливым.
35 Я не наркоман и не алкоголик
36 Вы не можете мне сказать о моей зависимости ничего такого, чего бы я не знал.
37 Мы должны получить от жизни все, что нам хочется.
38 Опьянение алкоголем или наркотиками открывает настоящую сущность человека.
39 Зависимость вызвана психологическими проблемами.
40 Лучший способ справиться с проблемами – это не думать о них.
41 Когда я пьяный, я более креативный.
42 В жизни есть более важные вещи, над которыми надо работать, чем моя зависимость.
Организация. Тест можно проводить как в группах, так и индивидуально. АУМГ зачитывается клиентам, при этом каждый пункт поясняется и даются ответы на все вопросы. У клиентов имеются ответные листы, на которых они обво дят один из пяти ответов по каждому пункту.

Подсчет баллов. Пять баллов приписывается за ответ «со вершенно согласен» и один – за ответ «совершенно не согла сен». Неотмеченные вопросы оцениваются как «нейтрален», т.е. в три балла.

Средние значения для не лечащихся с алко гольной и наркотической зависимостью клиентов: Х=110,5, у = 16,6. Восстанавливающиеся клиенты показывают раз личные результаты в зависимости от продолжительности периода после их лечения (см. рис. 12.6). Терапевт может пере вести сырые данные в процентили при помощи среднего и стандартного отклонения.

Интерпретация. Важно помнить, что нормальная группа в АУМГ – клиническая. Сумма в 110 баллов помещает клиен та в 50-й процентиль, где находятся клиенты с хронической алкогольной и наркотической зависимостью. Среди всех кли ентов-алкоголиков и наркоманов эта группа оценивается как наиболее тяжелая (гамма-категория Джеллинека, 1960). Средний клиент из этой группы употреблял наркоти ки много лет, демонстрирует сильнейшие симптомы абсти ненции, у него многочисленные проблемы с законом, он про бовал и бросал в прошлом несколько лечебных программ для наркоманов. Чем выше результат, тем более разрушительны убеждения клиента и тем дальше он от выздоровления.

Терапевт может использовать АУМГ для определения прогресса у клиента, сравнив индивидуальный результат со среднестатистическим на различных стадиях (см. рис. 12.6). Изучите результаты АУМГ вместе с клиентом и поясните ему ключевые факторы, которые подталкивают его к злоупот реблению спиртным и наркотиками (см. рис., на котором эти факторы представлены графически). Результаты АУМГ 102 92 82 72 62 52 42 Рrе М id Роst 1 у r 3 уr 3–10 у r 10+ уr Продолжительность периода трезвости Рис.

Средние значения результатов АУМГ у клиентов с хронической алкогольной и наркотической зависимостью на различных этапах реабилитации Рrе = непосредственно после начала медикаментозного лечения. М id = промежуточный этап получаемого медикаментозного лечения. Ро st = непосредственно после завершения медикаментозного лечения. От 1 года до 10+ = количество лет без алкоголя и наркотиков. Пожа луйста, обратите внимание, что самый низкий из возможных результатов в АУМГ составляет 42 балла. При помощи теста были выделены пять факторов, которые удерживают клиента от лечения.

Фактор 1. Лиса Я могу контролировать прием наркотиков и алкоголя в любое время, когда пожелаю. У меня для этого есть сила воли. Я могу сделать это сам, без чьей-либо помощи. («Я умный, как лиса».) Фактор 2. Ягненок Я не несу ответственность за злоупотребление наркотиками.

Дьявол меня попутал.

Виноваты другие. Это все плохое воспитание. («Я беспомощен, как ягненок».) Фактор 3. Свинья Мне все же до сих пор нравится использовать наркотики. Я становлюсь более креативным.

Фактор 4. Страус Наркотики – не такая большая проблема для меня. Это не приносит мне реального вреда.

оценка лицензии в Твери
оценка стоимости автомобиля для наследства в Орле
оценка акций компании в Брянске