Лечение туберкулеза костей и суставов

Обязательным компонентом консервативного лечения туберкулеза костей и суставов является ортопедическое лечение, проводимое с целью разгрузки и иммобилизации пораженного сегмента скелета на все время лечения, до стойкого затихания процесса. С целью иммобилизации пораженного отдела позвоночника назначают строгий постельный режим в гипсовой кроватке. После отмены постельного режима больные носят постоянный гипсовый корсет, позднее заменяемый на съемный.

Основной принцип иммобилизации суставов — ранние движения при поздней нагрузке. Сроки ортопедического лечения значительно сократились в связи с наличием эффективных противотуберкулезных средств и оперативных вмешательств.

Применение антибактериальных средств приводит к излечению с благоприятным анатомо-функциональным исходом только при раннем выявлении заболевания до формирования деструкции. При активном процессе как правило назначают несколько противотуберкулезных препаратов с различным механизмом действия.

Развитие устойчивости наступает значительно медленнее при одновременном применение разных препаратов.

Поэтому основным принципом современного лечения туберкулеза является комбинированная двухэтапная химиотерапия. На первом этапе (2-3 мес.) назначают одновременно 4-5 противотуб . Препаратов ( изониазид , рифампицин , пиразинамид , стрептомицин или этамбутол ). На втором этапе ( 4-5 мес.) назначают 2-3 препарата ( изониазид , рифампицин , этамбутол ).В первые дни лечения противотуберкулезные ср-ва назначают в небольших дозах, которые быстро повышают до терапевтических, оптимальных.

Противотуберкулезную терапию проводят непрерывно до затихания процесса, а затем ежегодно до снятия больного с учета назначают противорецидивные курсы.

Раннее рациональное консервативное лечение позволяет восстановить нормальную форму и функцию позвоночника и суставов, у больных с начальными стадиями заболевания особенно у детей добиться стойкого затихания или излечения процесса. При выраженных деструктивных процессах с помощью консервативного лечения можно рассчитывать лишь на отграничение очагов и абсцессов, к-рые в дальнейшем могут стать источниками обострения т.к. антибактериальные ср-ва не проникают через соединительнотканные мембраны и обызвествленные капсулы абсцессов. При деструктивных процессах оптимальным считается ликвидация патологического очага оперативным путем.

Антибактериальная терапия рациональна в предоперационном периоде для снятия явлений интоксикации и перифокальных изменений и в послеоперационном периоде до инволюции туберкулезного процесса.

Операции условно делят на несколько основных групп: 1. .Радикальные 2. Стабилизирующие 3. Радикально-восстановительные 4. Радикально-профилактические 5. Декомпрессионные 6. Паллиативные По Корневу течение туберкулеза костей и суставов подразделяется на три фазы: 1. Преартритическая ( преспондилитическая )- очаг находится вне сустава, в суставе лишь реактивные изменения ощущаемые больным в виде временных слабых болей. 2. Артритическая фаза делится еще на три под фазы : начало, разгар и затихание.

Выраженные боли, ограничение функции. 3. Постартритическая . Сустав становится сухим и холодным, беболезненным при обследовании, но остаются последствия перенесенного заболевания в виде порочной установки конечности , укорочении ее, атрофии мягких тканей, нарушении функции.

Конечность отстает в росте, укорочение ее прогрессирует. При поражении позвоночника развивается деформация (горб) В преартритической ( преспондилитической ) фазе заболевания основной операцией является некрэктомия , заключающаяся во вскрытии очага и его тщательном выскабливании ( кюретаже ). Такие операции называют радикально-профилактическими. В артритической ( спонди-литической ) фазе туберкулеза костей и суставов применяют большой арсенал оперативных радикальных и радикально-восстановительных вмешательств, избираемых в зависимости от локализации, формы и стадии заболевания. К ним относятся внутрисуставные некрэктомии с пластикой дефектов суставных концов костей или без таковой, экономные и реконструктивные резекции суставов, резекции тел позвонков со спондилодезом . или без такового и др.

Восстановление подвижности в суставе может быть достигнуто с помощью аллопластики или эндопротезирования . В истории развития оперативных методов лечения туберкулеза костей и суставов большое значение имела резекция коленного сустава по Корневу , к-рая в наст. время применяется редко. При синовиальных формах туберкулеза коленного сустава, а также при туберкулезе локтевого и нек-рых других суставов производят экстирпацию суставной капсулы, или синовэктомию . В постартритической ( постспондилитческой ) фазе заболевания объем и виды оперативных вмешательств еще более разнообразны. Они ставят целью не только окончательную ликвидацию туберкулезного процесса, но и восстановление функции пораженного отдела скелета — восстановительные операции.

Применяются операции радикального и радикально-восстановительного характера, которые на повоночнике часто сопровождаются ревизией спинного мозга и его освобождением от сдавления . После резекции тел позвонков производится ручное или спомощью спец устройств реклинаторов частичное исправление горба, после чего позвоночник фиксируется в новом положении. Т.О. удается исправить кифотическую деформацию на 10-20 0 . Более эффективна коррекция горба с помощью корригирующей вертебротомии по Цивъяну . Итогом такой операции является не только косметический эффект, но и увеличение объема грудной клетки и уменьшение сдавления ее органов. При парезах и параличах показаны декомпрессинные операции . К ним относятся : ламинэктомия , гемиламинэктомия , рахитомия по Седдону . В случаях когда радикальные операции противопоказаны делают паллиативные---пункция абсцесса, абсцессотомия , фистулотомия . Полное иссечение абсцессов считается неоправданной травмой.

Достаточным является выскабливание внутреннего пиогенного слоя абсцессов. Также лечебно-вспомогательные операции применяются в сочетании с консервативной терапией иногда такое лечение приводит к затиханию процесса.

Оперативное лечение осложнений проводят обычно одновременно с операцией на основном костном очаге.. Реабилитация больных включает широкую систему мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности и социальной активности.

Осуществляется она гл. обр . в специализированных противотуберкулезных учреждениях, в к-рых наряду с оказанием медпомощи , компонентами к-рой являются радикальные и восстановительные операции, проводят большую воспитательную работу, трудовую терапию, восстановление профессиональных навыков и обучение больных новым специальностям в случаях, если такая необходимость возникает в связи с изменением состояния их здоровья и ограничением трудоспособности. Сан.-кур . лечение туберкулеза костей и суставов проводится как на крупных курортах (Черноморское побережье Кавказа, Крым, Прибалтика и др.), так и в специализированных местных санаториях.

Особенностью сан.-кур . лечения туберкулеза костей и суставов является широкое применение природных леч . факторов, в первую очередь воздуха и солнечного света.

Лечение в местных санаториях имеет свои преимущества, в частности лет необходимости в адаптации к непривычным климатическим условиям, к-рую не все больные хорошо переносят.

Особенно велика роль сан.-кур . лечения после оперативных вмешательств. Во всех периодах лечения туберкулеза костей и суставов большое внимание уделяют ЛФК и массажу по специально разработанным комплексам и методикам, различным для каждой локализации, формы и стадии заболевания.

Прогноз при туберкулезе костей и суставов, как правило, с точки зрения сохранения жизни больного благоприятный.

Однако по показателю инвалидизации больных туберкулез костей и суставов сохраняет свое значение как основная причина инвалидности при Т. Из числа больных туберкулезом костей и суставов, состоящих на учете, ок.70 % страдает хрон . распространенными формами заболевания, среди к-рых имеют место различного рода деформации опорно-двигательного аппарата, обычно и являющиеся причиной инвалидности. Таким образом, ввиду особой тяжести заболевания, длительности и сложности лечения прогноз в отношении трудоспособности может быть благоприятным лишь при условии своевременной диагностики, полноценного квалифицированного комплексного лечения.

Профилактика включает предупреждение самого заболевания и предотвращение его тяжелых форм и осложнений.